Difteria

La difteria es una malautiá infecciosa contagiosa duguda a Corynebacterium diphtheriae o bacil de Löffler-Klebs, susceptible de produire una toxina toucant d'en primièr las vias respiratòrias superioras, puèi lo còr e lo sistèma nerviós periferic.

Comença mai sovent per una angina de falsas membranas, d'ont son nom (diphtera o « membrana » en grèc), podent provocar la mòrt par sufocacion en l'abséncia de tractament, une complicacion coneguda istoricament jol nom de crop.

Malautiá istorica de crènher al sègle XIX e la primièra mitat del XX, en via de disparicion dins los païses desvolopats dins las annadas 1980, torna dins los païses de l'ex-URSS a partir de 1991 après una politica vaccinale insufisenta ede trebles sociopolitics.

Al començament del sègle XXI, aparéis que se la malautiá merma, C. diphtheriae e d'autres corinebacterias parentas continunhan de circular demorant una menaça potenciala, que demanda d'èsser contrarotlada per de sistèmas de vigiléncia e de prevencion pel manten d'una tampa vaccinala nauts.

Istòria

La malautiá

La primièra descripcion probabla de difteria se seriá de Aretèu de Cappadòcia que descriu en Egipte, al sègle I ApC, d'ulcèrs de las amigdalas acompanhadas de concrecions espessas que 'espandisson, provocant una votz rauca, puèi l'afonia e la mòrt per sufocacion. Al sègle VI, Ǣtius d'Amida obsèrva una epidemia analòga mas mens greva, los malauts garissent mai sovent.

Al sègle XVI, la malautiá torna en Euròpa. Una observacion de Guillaume de Baillou es pas segura. Las observacions mai precisas son aquestas dels mètges espanhòls, que la nomenan Morbus suffocans o garrotillo. Al sègle XVII, de grevas epidèmias apareisson en Itàlia ont gaireben totes los enfants tocats morisson (Nàpols 1617, Messina 1625, Palèrme 1632).

A partir del sègle XVIII, la difteria ven una pandèmia, ligada a l'espandiment commercial dins lo mond entièr. Es presenta en Alemanha, en Irlanda e en America del nord. En França, d'autors signalan d'epidèmias « d'anginas gangrenosass  » o « d'escanadas » a Orleans 1747, Versalhas 1758, París 1762 e a çò nòstre a Montpelhièr 1746.

En 1765, F. Home, mètge escossés, dona lo nom popular de crop (croac del còrb) a la forma sufocanta de la malautiá. Mas descrich pas que de cases esporadics e ne fa pas de rapòrt amb las epidèmias d'angina. Pas gaire de mètges comprenon l'unitat de la difteria. En 1771, l'American Samuel Bard,  pendent una epridèmia a Nòva York, descriu las diefrentas varietats d'anginas ligadas al crop, mas los trabalhs demoran mal coneguts.

Atal en 1807, sus l'òrdre de Napoleon, un concors premiat de 12 000 francs es instituit per premiar aqueste que donariá una descripcion satisfasenta de simptòmas del « crop ». Pas degun foguèt ganhèt lo prèmi que foguèt partejat entre los participants.

A partir de 1815, Pierre Bretonneau lo primièr fa las diferéncia entre l'angina difterica, l'angina banala e anginas de l'escarlatina, tot en reconeissent l'unitat del crop e de diferentas anginas. Après una grèva epidèmia de difteria en Torena en 1818, publica Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite, ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup, d'angine maligne, d'angine gangréneuse,Modèl:Etc., París, 1826, obratge contenent la primièra descripcion complèta de la malautiá.

Instruments d'intubacion, tipe O'Dwyer, 1882-1900.

Es tanben Bretonneau qu'utiliza lo primièr lo nom de « difeterita », del grèc diphtera significant « membrana », tot en introdusent la traqueotomia dins lo tractament del crop.

Armand Trousseau, dins sa Clinique médicale de l'hôtel-Dieu de Paris (a partir de 1861), fixa la descripcion de la difteria e de sas diferentas complicacions, coma las paralisias diftericas^,.

En 1858, Eugène Bouchut realiza un tubatge laringat, primièra forma de l'intubacion. Lo tuba de Bouchut es perfeccionat en 1890 ear Joseph O'Dwyer. Traqueotomia o tubatge s'aplican alara a las formas sufocantas de difterias, las autras formas essent tractadas per sanhadas e topicas.

A la fin del sègle XIX e fins a la Segonda Guèrra mondiala la difteria fa de degalhs. Los espitals an d'ostalets, o de servicis entièrs, consacrats als enfants tocats de crop o enfants intubats que se podava pas liberar de lor canula per empachar d'edèma de la glòta immediat.

Bactèri e seroterapia

En 1883, Théodor Klebs mostrèt, dins la falsa membrana difterica, la preséncia d'un bactèri especial en forma de bastonet, coflats als tèrmes. En 1884, Friedrich Löffler l'isola e lo cultiva dins un mitan de cultura especial: lo sérum calhat, de buòu o de caval, de Löffler. Aqueste bacil es nomenat Corynebacterium diphtheriae o bacil de Klebs-Löffler.

« Tommy », primièr caval anglés inoculat, per la produccion de serum antidifteric (1894).

En 1888, Roux precisa que lo bacil es l'unica causa de la difteria. En 1889, confirmant une conjectura de Löffler, mòstra amb Yersin que la malautiá es pas provocada en dirècte pel bacil, mas per la toxina que produch. Per contunhar son trabalh, devolopa de biais sistematic de diagnostics bacteriologics, per d'objectius clinics e estatistics.

En 1890, Behring e Kitasato Shibasaburō reconeisson la preséncia d’antitoxina dins la sang d'animals vaccinats per de dòsis creissantas de toxinas. Aquesta antitoxina balha de biais passiu aà d'autres animals una resisténcia a la difteria. Per aquesta descobèrta, Behring recebèt lo prèmi Nobel de medecina en 1901.

En 1894, Roux e sos collaborators realizan, a partir de serum de caval vaccinat contra la difteria, un metòde de tractament, la seroterapia que fa bassar la mortalitat de 73 % a 14 %.

En 1925, una epidèmia de difteria tòca l'Alaska, dins la vila de Nome. N'avent pas de vaccin, ni de serum, lo mètge de la vila demanda de l'ajuda e Anchorage envia lo serum fins a Nenana, situat a mai de 1 000 1 000 km de Nome. Sens camin de fèrre, 20 equipatge de cans de lisa se ronçan alara per acabar lo camin de Nenana a Nome.

Lo vaccin

S'inspirant d'una suggestion facha per Theobald Smith en 1907, Emil Adolf von Behring prepausa, en 1913, un vaccin contra la difteria basat sus una mescla de toxina e d'antitoxina: eficaç en laboratòri (animals d'experiéncia), es impracticable sul terren, que tròp dangierós.

Es Gaston Ramon que lo primièr devolopas lo vaccin eficaç en 1923 mercé a de toxinas vengudas inactivas mas gardant lor propriatat antigenica (anatoxina difterica). Aquesta anatoxina pòrta una proteccion eficaça contra la toxina difterica mas agís pas contra lo quite bactèri. Los laboratòris Connaught, al Canadà, aurián estat los primièrs de realizar d'assags d’immunizacion per l’anatoxina difterica, que permetèron de ne mostrar l’eficacitat.

En França, a partir de 1927, l'Acadèmia de medecina instituís una vaccinacion antidifterica sistematica dins las escòlas. La vaccinacion dels enfants es d'en primièr individuala, o a l'escala d'una collectivitat municipala. La vaccinacion es obligatòria al servici militar per la lei del 21 de decembre de 1931 (completada lo 15 d'abril de 1936). La lei del 25 de junh de 1938 (modificada lo 24 de novembre de 1940 puèi lo 7 de setembre de 1948 e lo 12 d'agost de 1966) ne fa l'obligacion per totes los enfants de mens de 18 meses.

Dins las annadas 1930, la vaccinacion tend a se generalizar dins gaireben totes los grands païses industrializats en Euròpa (Alemanha, Belgica, Grand Bretanha, Itàlia, Soïssa, Ongria, U.R.S.S), en Egipte e en Turquia, dins las Americas, al Japon e en Austràlia. Venguèt obligatòria en Alemanha en 1941.

Pasmens, la vaccinacion generalizada dels enfants serà efectiva a partir de 1945^,.

Bacteriologia e patogenia

Corynebacterium diphtheriae

Corynebacterium diphtheriae, coloration de Gram.

L'agent de la difteria es un bactèri, un bacil gram positiu apartenent als corinebactèris. L'òme es lo sol òste natural de C. diphtheriae, portaire transitòri al nivèl de las mucosas (faringe subretot) e de la pèl. Lo quite bactèri demora local e superficial (pèl, mucosas...) mas sa toxina, absorbada localament, difusa diss tot l'organisme en agissent mai sovent sul còr e lo sistèma nerviós periferic.

Totas las socas de C. diphtheriae produson pas de toxinas. Per èsser toxinogèn, lo bactèri deu èsser infectat per un virus bacteriofag, dich « fag β  », se dich alara de « conversion lisogèna ». Los bactèris que produson pas de toxinas son dichas « tox- », aquestas que ne produson « tox+  ». Los bactèris tox- provòcan de difterias pro benignas, quand la difteria apareis jos de formas mai grevas, signa un transferiment de gèn tox+ a de bactèris tox-.

La produccion de toxina provòca la mòrt cellulària al nivèl local puèi mai sovent explicant las diferentas formas successivas de la malautiá: 1. preséncia de falsas membranas sul faringe las amigdalas 2. espandiment de la falsas membranas 3. formas associadas o complicadas (trebles cardiacs, paralisias).

Autras corinebacterias

Toxina difterica: cadena A en irange, cadana B en blau.

A partir de 2003, la definicion dels cases de difteria foguèt espandit a d'autres corinebacterias (en mai de C. diphtheriae) que susceptibles de venir « tox+ » : Corynebacterium ulcerans e Corynebacterium pseudotuberculosis que son tanben la causa d'unas formas de difteria d'origina animala (animals de companhiá ou de bòrda).

C. ulcerans pòt produire los mèsmes signes clinics que C. diphtheriae – mas subretot per las personas d'edat o imunodeprimidas – alara que C. pseudotuberculosis provòca mai sovent pas qu'una linfadenita.

Existís donc tres espècias de corinebacterias, susceptiblas d'èsser tox+, e de produire la mèsma toxina difterica.

Mòde de transmission

La sèrva de C. diphteriae es purament umana. Lo bacil demora abitualament localizat dins las vias aerianas superioras (gòrja). En mitan exterior, ont pòt demorar de meses, lo bactèri es resistent al freg e a la secada. Dins los païses temperats, s'agís d'una malautiá sasonièra, mai sovent en sason freja.

La difusion del gèrme se fa a partir dels malauts (en l'abséncia de tractament, pendent 2 setmanas environ). Mai sovent, la transmission a de subjèctes sensibles provòca pas qu'un portatge faringat transitòri. Existís tanben de portaires sanitoses, portaires possibles pendent unas setmanas a unes meses.

La transmission es mai sovent dirècte pel biais de las secrecions rinofarinjadas (escopinhons, tos, esternudament). Mai rarament la pòrta de dintrada oculara o auriculara, o encara per plaga o lesion cutanèa infectada (difterias cutanèas).

Las difterias cutanèas son raras dins los païses temperats (situacion d'igièna precària, etilisme, toxicomania...), mas frequentas e plan contagiosas, pendent tota l'annada, dins de païses tropicals.

C. ulcerans se transmet classicament pel lach crud, los contactes amb los bovins e los animals de companhiá. De contactes amb de cats o de cans foguèron descrichs. La transmission interumaina foguèt pas documentada.

C. pseudotuberculosis provòca tanben una zoonòsi, transmesa per las cabras.

Epidemiologia

En França, en Belgica e al Canadà, aquesta malautiá es sus la lista de las malautiás infecciosas a declaracion obligatòria.

Epidemiologia istorica

La difteria es signalada coma malautiá correnta pertot en Euròpa, e tocant subretot los enfants, al sègle XVIII. Son espandiement epidemic ven maxim al sègle XIX. Dins los païses temperats, una persona sus 20 èra tocada de difteria (mai sovent abans l'edat de 15 ans) e 5 a 10 % d'entre elas ne morissián, e fins a 50 % dins las epidèmias mai grevas. Lo taus de mortalitat ligada a la difteria atengava de tauses de 50 a 100 per cent mila abitants e per an.

La fòrça e la frequéncia de las epidèmias variavan segon de cicles pluriannals d'una desena o d'un cinquantenat d'annadas.

Epòca prevaccinala dels païses industrializats

C. diphtheriae circula mai sovent, e los cases de difteria son nombroses, en mai de las infeccions inaparentas. Amb aquò, se crea una immunitat naturala, enforçada pe de tornada d'infeccions (rapèls naturals). Gaireben totes los joves adultes son alara immunizats, e tanben totes lo recents nascuts qu'obtenon una immunitat passiva per lor maire (los anticòrs protectors passant lo placenta), mas de corta durada (entre 6 meses e un an).

La difteria es alara abans tot una malautiá infantila, subretot d'enfants d'edat prescolar: los enfants de mens de 5 ans representan 40 % dels cases de difteria, e aquestes de mens de 15 ans, 70 %. Aqueste esquèma foguèt observat en Euròpa e als EUA pendent la primièra mitat del sègle XX. En França, pendent lo mèsme periòde, se comptava près de 20 000 cases cada an.

Pasmens s'observa, al començament del sègle XX una gravetat mendre, d'epidèmias mai escampilhadas, e un començament de limpament dels cases de las tièras d'edat mai nautas. Aquesta evolucion es atribuida e de factors socioeconomics: melhoracion del nivèl de vida, familhas amb mens d'enfants, promiscuitat mendre. Mai lo taus de mortalitat pels malauts cai de 50 a 15 % de las annadas 1880 a las annadas 1910, aquò es atribuit a la seroterapia (serum antidifteric).

Recrudescéncia pendent la Segonda Guèrra mondiala

Una escòla de Londres en 1941. Un mètge explica als enfants perque van èsser vaccinats contra la difteria.

Levat lo Reialme Unit, l'Euròpa coneis una novèla granda epidèmia de 1941 a 1945, mai de 200 cases per 100 000 abitants. Es al maxim en 1943 amb un milion de cases e près de 50 000 morts. En Alemanha mai de la mitat dels cases èran d'adults, çò que foguèt atribuit a la vaccinacion dels enfants, mas lo nombre global dels cases pels l'enfant tanben aumentèt. Aquesta evolucion seriá ligada a las condicions de guèrra, als movements de populacion, al gropament collectifu dels enfants venent de regions e mitans socials diferents, a de campanhas de vaccinacion tròp limitadas.

Los païses mai tocats en 1943 foguèron l'Alemanha (238 000 cases), los Païses-Basses (56 000 cases), la França (46 000 cases), la Norvègia (22 000 cases).

En 1945, la França aguèt 45 000 cases de difteria amb 3000 decès.

Disparicion gaireben totala de la difteria dins los païses industrializats (1945-1990)

Dins los païses occidentals, après la Segonda Guèrra mondiala subretot a causa d'un taus de vaccinacion naut, la malautiá se retira progressivament per èsser pròche de la disparicion dins las annadas 1980-1990.

En França, dins las annadas 1950, i aguèt mens de 2 500 cases cada an. La casuda es pro rapida dins las annadas 1960-70: un milièr de cases amb 36 mòrts en 1960, en 1965 251 cases amb 10 mòrts, 100 cases en 1968, mens de 10 cases en 1979. Dins las annadas 1980, se compta mens de 5 cases cada an (e pas cap de mòrt dempuèi 1982), lo darrièr cas autoctòn arribèt en 1989^,.

aquesta evolucion s'encontra taneben dins los païses occidentals, coma los EUA (entre 1980 e 1995, 40 cases de difteria).

Pasmens se la difteria classica sembla disparéisser, lo bactèri responsable C. diphtheriae contunha de circular, podent se comportar coma un bactèri oportunista, tòca los adults sovent alcolics, toxicomans o immunodeprimits, personas sens-abrig. La malautiá se presenta pas coma una angina, mas coma una infeccion sovent septicemica.

Aqueste tipe d'epidèmia tocant d'adults en situacion precària e de promiscuitat arribèt als EUA al començament de las annadas 1970, e en Suècia (1984-1986) coma a Göteborg (10 cases amb 3 mòrts) e Estocòlme (6 cases). En Suècia, aquesta epidèmia menèt las autoritats a (tornar) vaccinar 80 000 personas, e a realizar mai de 10 000 prelevaments de gòrja permetent de tornar trobar mai de 50 portaires sans de C. diphtheriae, susceptibles d'èsser contagioses.

Païses en desvelopament (1960-1990)

Dins aquestes païses, las infeccions cutanèas de C. Diphtheriae son frequentas e constituisson la sèrva màger dels corinebactèris. Tenon un ròtle important dins lo fach de venir de biais natural e precòç. Dins diferents païses estudiats (Nigèria, Birmania, Afganistan...), 80 % dels enfants son atal immunizat a l'edat de 10 ans. Existís tanben d'infeccions diftericas cutanèas endemicas pels nenons, mas pas de grandas epidèmiias de difteria respiratòria (faringe, laringe) coma dins los païses industrializats a l'epòca prevaccinala.

Pasmens, quand de tals cases de difteria respiratòria arriban, las complicacions son frequentas, e lo taus de mortalitat pels malauts plan naut, per manca de mejans sanitaris. Aqueste taus pòt aténher e passar los 15 a 20 %, coma a Dakar dins las annadas 1960, en Jordania (1977-1978), al Sodan (1978). L'OMS estima a 50 000 mòrts annals, la mortalitat per difteria dins los païses en desvolopament abans las annadas 1980. D'epidèmias sevèras de mai de 50 cases foguèron portats dins las annadas 1980-1990 (Iemèn, China, Argeria, Eqüator...).

Totas aquestas epidèmias evoluisson del mèsme biais, tòcan d'en primièr los joves enfants de mens de 10 ans (cobertura vaccinala insufisenta), puèi quand aquesta cobertura infantila aumenta, los adolescents e los adults son mai sovent tocats.

Recrudescéncia en ex-URSS (1990-1997)

Dins las annadas 1970, l'URSS camina cap a l'eliminacion de la difteria (0,1 cas per 100 000 abitants e per an). Lo punt mai bas es atenh en Ucraïna en 1975 amb 8 cases declarats, mas una primièra recrudescéncia se produch en Russia dins las annadas 1983-1985 amb mai de mila cases annals, tornant càser amens de 100 en 1986^,.

Una segonda se debana a partie de 1990 amb, ongan, 1 431 cases de difteria gaireben 0,5 cases per 100 000 abitants. A partir de 1991, e pendent de la dislocacion de l'URSS, lo nombre de cases dobla gaireben cada 8 a 12 meses.

La difteria tòca subretot las zonas urbanas o densement pobladas. L'epidèmia, que comencèt dins la region de Moscòu, s'espandís a l'Ucraina e a gaireben totes los novèls Estats eissits de l'ex-URSS. Moscòu demora la vila mai tocada amb 28 % dels cases signalats en ex-URSS.

En 1994, se registra mai de 47 000 cases amb 1104 mòrts. L'OMS s'espandís alara a mai de 150 000 cases novèls en 1995, amb un risc d'espandiment en Euròpa, mas l'epidèmia s'estabiliza en 1995 a un maxim d'unes 50 000 cases. Merma enseguida pendent las annadas seguentas a la seguida del plan de luta realizat pel burèl de l'OMS per l'Euròpa.

Al total, l'epidèmia de 1990-1997 en ex-URSS d'en primièr toquèt los enfants, puèi una majoritat d'adults de 30 a 50 ans. Se compta 157 000 cases notificats pendent aqueste periòde, que mai de 4 000 mòrts, 38 a 82 % dels cases son d'adults ^,. Lo taus de letalitat varia de 3 % (Russia) a 23 % (Turcmenistan).

La difteria en 1997 (Font: OMS)
♦ Mai de 100 cases signalats
♦ 50 a 100 cases signalats
♦ 1 a 49 cases signalats
♦ Pas de cases signalats

Selon l'OMS e los Centers for Disease Control and Prevention, aquesta epidèmia se debanèt a causa d'una politica vaccinala insufisenta a partir de las annadas 1980, seguit de las perturbacions sociopoliticas de las annadas 1990^,.

Dins las annadas 1980, la cobertura vaccinala globala mejana dels joves de mens de 16 ans d'edat èra 80 %, mas amb de prigondas disparitats segon las Republicas. Una polemica sul vaccin difteria-tetanòs-cacarucha s'espandís alara dins los mèdias, ajudada pels mètges fasent una tièra de contra indications. Las autoritats donèron pas cap de responsa, mas ambian sovent lo calendrièr de vaccinacion, çò que daissa d'enfants non vaccinats.

En 1990, la cobertura vaccinala es insufisenta: 66 % dins la region de Moscóu, mens de 50 % segon las regions^,.

La dislocacion de l'URSS provòca una manca de vaccins, e lor mala utilizacion (vaccins de rapèl utilizats en primo-vaccinacion), una abséncia de responsa centralizada e coordonada al començament de l'epidèmia, un retard dins la presa en carga dels cases.

L'epdèlia es favorizada pels movements de populacion civila (entre los Estats independents novèls) e militara (retorns d'Afganistan), d'un aumenta de la pauretat e de las inegalitats dins l’ex-URSS. La preséncia d'enfants non immunizats coïncidís amb aquesta d'una populacion d'adults sensibles (abséncia de rapèls, precaritat, etilisme). D'estudis ulteriors mostrèron qu'aquestes darrirès factors (accumulacion de subjèctes sensibles) tenguèron un ròtle mai important que los problèmas ligats a la qualitat o a l'accès dels vaccins.

Una reaccion coordonada, ajudada sus un esfòrt — sens precedent — de vaccinacion podèt fin finala arrestar l'epidèmia. Per exemple, en Russia, 80 milions de dòsis per adults en 1995, contra mens de 6 milions en 1992, 95 % de cobertura vaccinala dels enfants de 1 an d'edat en 1995 contra mens de 69 % en 1991.

Pendent aqueste periòde, mai de 20 cases, en ligam amb l'epidèmia en ex-URSS, arribèron dins diferents païses vesins o pròches: Finlàndia, Norvègia, Polonha, Alemanha, Bulgaria, dos ciutadans americans foguèron tocats per la malautiá sus plaça. Aquesta epidèmia de 1991-1997 montrèt que la difteria pòt tornar dins un país desvelopat del moment que cobertura cai un lindal critic.

Donadas del sègle XXI

A la seguida de l'epidèmia en ex-URSS, sus recomandacions de l'OMS e d'autras organizacions internacionalas, los païses europèus tornèron veire lors mejans de luta contra la difteria e realiza l'evaluacion de l'immunitat de la populacion per d'estudis de seroprevaléncia. Un ret europèu de vigiléncia de la difteria foguèt desplegat en 2006, lo DIPNET.

En França, coma dins d'autres païses europèus, près de la mitat dels adults (de mai de 40 ans) son pas sufisentament protegits. Aquò s'explicariá per una bassa progressiva de l'immunitat amb l'edat (per manca de rapèls vaccinals o naturals – exposicion e de subjèctes difterics –). Pasmens, la proteccion dels enfants e jovents (mens de 24 ans) es immunizada a mai de 90 veire 95 %.

Malgrat la susceptibilitat dels adults, l'epidèmia en ex-URSS s'espandiguèt pas, o gaire pas, en Euròpa; aquò es atribuit a la cobertura vaccinala nauta dels enfants. Pasmens, la propagacion, o pas, de las epidèmias de difteria, es pas entièrament elucidada. Entre autres factors, seriá ligada a la cobertura vaccinala dels enfants, l'immunitat dels adults, e las condicions socioeconomicas.

Dins lo mond

La cobertura vaccinala dels enfants (tres dòsis de vaccin trivalent difteria-tetanòs-cacarucha) passèt de 20 % en 1980, a 78 % en 2005, e 86% en 2016 amb de grandas variacions segon los païses, los tauses mai fèbles son en Africa subsahariana (67 % en 2005) e en Asia del Sud-Èst (66 % en 2005).

Lo nombre de cases annals de difteria notificats dins lo mond passèt de 98 000 en 1980 a 9 000 en 2000 e a 4 530 en 2015. Los païses amb lo mai grand nombre dins lo periòde 2010-2015 foguèron l'Índia (18350 cases sus 5 ans), l'Indonesia (3203 cases) e Madagascar (1633 cases). L'OMS nòta una sosnotificacion importanta en Africa e en Mediterranèa orientala.

Dins los païses de taus de cobertura naut, la difteria infantila diminuís, e tanben la circulacion de las socas toxigenicas. L'abséncia de rapèls naturals fa alara los adolescents e adults vulnerables a d'eventualas epidèmias de difteria. Aqueste risc es agrevat pels cambiaments socioeconomics: migracion rurala cap a las vilas, cambiament de mòde de vida, melhoracion de l'igièna... que pòdon paradoxalament transformar çò q'èra unaepidèmia infantila en epidèmia d'adults.

Aqueste risc fa necessari una novèla politica vaccinala espandida (rapèls pels adolescents e jovents) basada sus de modèls matematics (còst-eficacitat dels rapèls vaccinals).

Euròpa

En França, de 2001 a 2014, 9 cases importats per C. diphtheriae foguèron notificats, mai 8 cases a Maiòta.

En 2002, la definicion dels cases devent èsser declarats foguèt espandit a las socas de Corynebacterium ulcerans toxinogènas.

En França metropolitana, de 2002 a 2013, 28 cases autoctòns de difteria per C. ulcerans foguèron notats. S'agiriá majoritòriament de femnas (18 sus 28), de mai de 60 ans d'edat. L'estatut vaccinal èra conegut pas que per 6 cases, 2 avián recebut reçu una dòsi de rapèl dins los 20 ans precedents. 14 cases avián d'animals de companhiá, los estudis veterinaris mostrèron que pas que dos cans èran portaires de C. ulcerans. En 2014, un novèl cas arribèt (persona de 80 ans mòrta, que noirissiá de cats vagants amb 2 portaires positius).

En Euròpa, de 2000 a 2006, 7 païses signalèron de cases esporadics de C. ulcerans toxigenics: França, Alemanha, Itàlia, Païses Basses, Romania, Suècia, Reialme Unit.

Lo 3 de junh de 2015, un enfant de sièis ans dins un estat greu es diagnosticat en Espanha, à Barcelona. Auriá presentat los primièrs simptòmas lo 23 de mai. Èra pas vaccinat en rason de l'oposicion als vaccins de sos parents. 150 personas son plaçadas jos contraròtle medical enforçat. La Russia, encara confrontada a la difteria, envia de serum en Espanha. Es lo primièr cas censat en Espanha dempuèi la disparicion de la malautiá trenta ans de per abanç. L'enfant mororà de seguidas de la malautiás lo 27 de junh de 2015, es a dire gaireben un mes après son admission dins un centre espitalièr.

Descripcion clinica

La difteria es causada per de socas toxigènas du bacil Corynebacterium diphtheriae de biotipes gravis, mitis o intermedius. La malautiá pòt presentar de manifestacions localas (produchas pel quite gèrme) e de manifestacions generalas (degudas a la toxina secretada pel gèrme).

L'angina comuna

Falsa membrana difterica dins sa forma classica.

La difteria es una angina que se caracteriza per la formacion de falsas membranas a la dintrada de las vias respiratòrias. Mai sovent bilaterala e asimetrica, aparéis après una incubacion de 2 a 5 jorns. Lo començament es mai sovent insidiós e progressiu (angina roja, puèi blanca e aparicion de las falsas membranas en 1 o 2 jorns). La fèbre es moderada a l'entorn de 38°5.

La falsa membrana se situa sus tot o partit de l'amigdala, essent rapidament extensiva. Es un element blanc nacrat, lis e omogenèu, de contorns nets. Las caracteristicas que permeton de la reconéisser son: son aderéncia (a la mucosa sosjacenta), sa coeréncia, e son caractèr envasissent (s'espandís e torna sus plaça).

L'angina s'accompanha d'adenopatias cervicalas e sosmaxillaras, sensiblas. L'estat general demora pro bon.

Dins un contèxte epidemic, un tractament d'urgéncia es instituit après las mòstras de confirmacion.

Lo nas es tanben plan sovent infectat (mas la difteria nasala isolada es mai rara e mens greva). Mai raras encara son la difteria del conduch auriculari o la difteria d'una plaga cutanèa (subretot tropicala).

Aquesta angina pòt se presentar o evoluar en una forma mai greva: fèbre nauta de 40°, espandiment de las falsas membranas, aument del volum de las adenopatias, aparicions de signes toxinics.

L'angina maligna

Arriba mai sovent après una angina comuna o greva, mai rarament d'en primièr, de biais subte (en unas oras)

Manifestacions localas

La localizacion dels bacils sul laringe pòt provocar l'asfixia per l'obstruccion del conduch aerian: es lo crop. Frequenta al començament del sègle XX aquesta complicacion venguèt rarissima dins les païses desvelopats. Los cas actuals de laringitas obstructivas (« fals crop ») son puslèu deguts o a Haemophilus influenzae, a al virus parainfluenza.Lo crop o difteria larinjada se manifèsta per un empachament respiratòri e per avalar. Las falsas membranas fòrman una codena espessa, gris camós, estriada de sang. La lenga es brunenca amb fetiditat de l'alen. La tos es rauca, mas la votz atudada. Las adenopatias son negadas dons un voluminós edèma que desforma lo còl. Sens intervencion, l'obstruccion progressiva del passatge de l'aire provòca la mòrt en unas oras.

Manifestacions generalas

Pòdon accompanhar l'angina, o aparéisser alara que l'angina desapareguèt. Son degudas a la capcitat del bacil de produire de toxinas diftericas que, difusant per la via sanguina, an una afinitat subretot pel miocardi (còr) e lo sistèma nerviós periferic, mai accessòriament per la glandulas surrenalas.Per manca  d'un diagnostic precòç, aquò pòt provocar de paralisias, veire la mòrt de la persona tocada (damatge cardiac o treble del ritme cardiac).

Aquestas manifestacions generalas pòdon començar per una prostracion e de vomits, de trebles cardiacs, e una paralisiá precòça del vela del palais.

Se destriavan autrecòps: lo sindròma malin precòç de Marfan qu'arriba 7 jorns après lo començament de l'angina (paralisia del vela, miocardita, sindròma emorragic e insufiséncia renala), e lo sindròma tardèr de Grenet 4 a 5 setmanas après lo començament de l'angina (paralisias de l'accommodacion ocular e del vela, paralisias de nèrvis periferics dels membres inferiors, d'evolucion ascendenta amb risc d'insufiséncia respiratòria). Mai rarament, lo sistèma nerviós central pòt èsser tocat.

Los damtges toxinics cardiacs se manifestan per una taquicardia o una bradicardia, una casuda de la pression arteriala. L'electrocardiograma fa lo diagnostic de miocardita mostrant de trebles de la conduccion. La mòrt pòt arribar per manca cardiac.

Formas cutanèas

La difteria cutanèa se distria per la preséncia de falsas mambranas sus una plaga o una ulceracion cutanèa preexistenta, sovent subreinfectada per estafilocòcs e estreptocòcs.

Presenta un mòde de difusion important dins los familiars d’un cas, que sovent desconeguda e de diagnostic tardièr, subretot dins los païses tropicals.

La pòrta de dintrada es sovent una plaga, una fissada d’insècte, un ulcèra cutanèu. La lesion evolua tipicament cap a una ulceracion redonda dolorosa, de bòrd indurat, violacèu a vegada cobèrt d’una crèsta grisenca, veire de falsas membranas. La garison espontanèa es longa (de setmanas). Las complicacions toxinicas son identicas mas mens frequentas que dins los damatges respiratòris.

Diagnostic

En situacion epidemica, lo diagnostic clinic basat sus una faringita pseudomembranosa es pro fèble. Un diagnostic diferencial eventual poiriá se pauser amb la mononucleòsi infectiosa.

Lo diagnostic de confirmacion es basat sus la mòstra del bacil sortit de la gòrja e/o del nas de preferéncia realizat abanç la presa d'antibiotics.

Lo tractament deu pas èsser diferit en esperant los resultats de laboratòri.

Lo diagnostic microbiologic se basa subretot sus la mesa en cultura, la recerca d'una produccion de toxina, e la deteccion del gèn de la toxina difterica per amplificacion genic (PCR).

Tractament

Lo pacient es isolat en cas de suspicion del diagnostic (sortida de mitan escolar scolaire o del trabalh, isolacion a vejaire de la gotetas respiratòrias). Dins lo temps de la confirmacion, contunha l'isolacion fins a que doas mòstras espaciadas de 24 oras al mens sián negativas, al mens 24 oras après arrèst l'antibioterapia. Totes los objèctes en contacte amb lo pacient devon èsser desinfectats.

L'antibioterapia comença just après la realizacion de la mòstra. Lor utilitat màger es d'accelerar la disparicion del gèrme pels malauts e de copar la cadena de transmission.

Lo tractament curatiu deu comportar subretot la seroterapia antitoxica. S'aplica pas que per las infeccions ligadas e de bactèris tox+. La seroterapia es instituida en urgéncia abanç la confirmacion del caractèr tox+ se de signes toxinics apareisson. L'antitoxina difterica essent d'origina equina, un tèst cutanèu (o conjonctival) per exclure una ipersensibilitat deu sempre ne precedir l'administracion.

La seroterapia es tan mai eficaç que son administracion es mai precòç. En efièch, permet de neutralizar la toxina circulanta dins lo sang e los teissuts, mas es ineficaç sus la toxina ja fixada sus sas cellulas ciblas. Al delà del 2d o 3n jorn, las complicacions son tan mai frequentas e la mortalitat mai nauta que la seroterapia es mai tardièra.

La vaccination es sistematica a la fasa de convalescéncia, que la difteria es une malautiá pas sempre immunizanta.

Prevencion

La prevencion collectiva repausa sus la vaccinacion generalizada de la populacion.

La difteria es una malautiá de declaracion obligatòria e notificacion internacionala. L'arribada d'un cas impausa de mesuras profilacticas e d'isolacion per estalivar la transmission del bacil difteric.

Los subjèctes avent estat en contacte amb lo malaut devon èsser identificats. Totas las personas avent estat dins los 7 jorns precedents en contacte pròche amb un cas de difterie sona a risc. Los contactes pròches son: los membres de la familha del mèsme fogal, les relacions intimas (potons), los subjècte trabalhant dins la mèsme pèça, los amics pròches, los visitors, los personals de santat expausats, los passatgièrs vesins pendent un viatge de longtemps en transpòrt en comun.

Se lo cas inicial es confirmat, los subjèctes en contactes son plaçats jos vigiléncia clinica e microbiologica. Los subjèctes positius son isolats. L'antibioterapia profilactic de totes los subjèctes contactes es sistematic per copar la cadena de transmission, quines que sián lor estatut vaccinal e lo resultat microbiologic.

Totes los subjèctes en contactes son vaccinats o meses a jorn.

Difterias animalas

La difteria aviària es la forma, dicha « umida », de la variòla aviària qu'èra pas deguda a un bacil mas a un virus. La difteria del vedel o crop del vedel es la forma larinjada aguda d'una infeccion pel bactèri Fusobacterium necrophorum.

Vejatz tanben

Bibliografia

• (en) WHO, Module 2 diphteria update 2009, Genève, WHO, 2009 (ISBN 978 92 4 159786 9, lire en ligne)

Articles connèxes

• Guillaume de Baillou
• François-Joseph Double
• Bacil de Klebs-Löffler
• Gaston Ramon