Transfusion sanguina

Pòcha de sang per realizar una transfusion

Una transfusion sanguina es una operacion que consistís a injectar, per perfusion intravenosa, de sang o de derivats sanguins.

Istorica

La transfusion sanguina (fins a 1918 *cf. çai dejós*, se pòt pas vertadièrament parlar de transfusion: s'agiriá alara de « dons de sang ») es fòrça anciana: l'istòria dels ancians Egipcians e lo Tractat d’anatomia d'Erofil na fan mencion. Dins gaireben totes aqueles ensages, la sang emplegada èra d’origina animala.

En 1492: lo papa Innocenci VIII subiguèt lo primièr tractament de cellulas viventas. Persuadit per un mètge que lo sol tractament èra una transfusion, se faguèt injectar successivament la sang de tres mainats de dètz ans que ne moriguèron. La cura lo tuèt.

En 1616: William Harvey, un mètge anglés comença a parlar dins slas seunas leiçons de la circulacion sanguina. En 1628, faguèt publicar sa descobèrta. Aquò mòstra que la sang servís a transportar quicòm mas a l’epòca se sabiá pas encara qué. Aquelas coneissenças son aquelas de l'occident. De fach la pichona circulacion sanguina (pulmonària) aviá ja estat descricha per Ibn al Nafis (1223-1288) mètge de l'escòla de Damasc, que las òbras tornèron èsser descobèrtas en Alemanha en 1927.

En 1667: Lo 15 de junh de 1667, Jean-Baptiste Denis, un mètge francés fòrça reputat a l’epòca, mètge personal de Loís XIV, es lo primièr a far injectar, de biais plan documentat, la sang d’un animal cap un òme. Injècta la sang d’un anhelon a jove d'un quinzenat d'ans patissent d'una fèbre que demorava aprèt un vintenat de sagnada. Dins l'idèa que benlèu aviá estat pel tractament, li injectèt nòu onças (gaireben 300 gramas) de sang arterial d'anhèl. Lo pacient, segont lo raconta, guerís sul còp de biais definitiu.

En 1668: Antoine Mauroy, un malaut patissent de butadas de foliá furiosa que tornan, es transfusat per Jean Baptiste Denis amb de sang de vedèl per dos còps. Presenta enseguida de simptòmas interpretats ara coma resultant d'una alergia: malaise, ematuria. Morís a la seguida d'un ensag de tresena transfusion. Sa veusa far una denóncia. Denis, que declara aver pas pogut far la tresena transfusion falta de trobar una vena, es sortit de l'afar.

En 1788: foguèt mòstrat qu’un can aflaquit per una pèrda de sang a sonque besonh d’una injeccion de sang per que se torne animat. Donc la meteissa causa es possible pel òmes. Tanben se sap alara que la sang servís a transportar de l’oxigèn indispensable a la vida.

En 1818: onga, las primièras transfusions de sang d'uman cap a uman foguèron realizadas. La sang d'animals es pas mai utilizat car tròp de pacients moriguèron. S'espèra de resultats melhors amb la sang umana mas los mètges a l'epòca ignoran l'existéncia dels grops sanguins -sistèma ABO e grop rhesus. Donc fòrça pauc d'escasença de capitada mai fòrça mai qu'amb la sang d’animal. Las primièras beneficiàrias son de femnas après la jasilha, aflaquida per las pèrdas de sang.

En 1820: torna la transfusion amb de sang animala que fòrça problèmas arriban coma la coagulacion de la sang umana (fòrça mai rapida qu'aquela de la sang animala) mas tanben fòrça malautiás e d'epidemias s'espandisson per la sang umana.

En 1900: l'austriac, Karl Landsteiner descobrís la nocion dels diferents grops sanguins (A-B-O (lo grope AB foguèt descobèrt en 1901)), comparant la sang de diferents subjècte. Constata que la sang aglutina o non amb los globuls roges dels autres pacients. Ara gairebent otas las transfusions capitan. Obten lo prèmi Nobèl de medecina en 1930.

En 1916: primièra capitada per Albert Hustin sus la conservacion de la sang umana: apondent de citrat de soda, coagula gaireben pas mai. Encara, Rous e Turner, aguuèron l'idèa d'apondre un sucre, la dextròsa, per aumentar la durada de conservacion de la sang. Mas aquel metòde podèt èsser aplicada sonque 1943, amb Loulit que mòstra que cal apondre un pauc d'acid citric per empachar l'inconvenient de la caramelizacion del sucre pendent l'esterilizacion de las aisinas. La conservacion de la sang pòt tanben anar fins a quaranta jorns, alara qu'èra pas que de quatre jorns en 1915.

En 1918: pendent la Primièra Guèrra mondiala fòrça progresses se realizèron en medecina e subretot al subjècte da la sang. Foguèt pendent aqueles ans que las primièras « vertadièras » transfusions se realizèron a granda escala (transfusions prenent compte de grops sanguins) e subretot a l'Ambumança de l'Ocean a La Panne (Belgica).

Dispositiu de transfusion de còs cap a còs utilizat pendent la Segonda Guèrra mondiala.

En 1940: Karl Landsteiner e son compatriòta Wiener descobrisson ensems lo factor Rhesus del nom del monard macaco utilizat dins l’experiéncia. Las transfusions venon encara mai seguras pels recebeires.

Es Charles Richard Drew que conceptualiza e realiza la primièra banca de la sang, que permzt de balhar de sang als Britanics pendnet la Segonda Guèrra mondiala, entre 1940 e 1941.

Produchs sanguins labils

Produchs eissits de donas de sang e utilizats en dirècte ou après un tractament realizats al nivèl dels EFS. Al contrari dels medicaments derivats de la sang tractats industrialament a partir del plasma de fòrça donaires - Immunoglobulinas, Fraccions coagulantas, Fibrogamina, C1 esterasi, etc.

Transfusion de sang totala

Existís gaireben pas pus en practica.

Transfusions omològas

La sang ven d’un donaire uman, que jamai foguèt transfusat autre que lo quita pacient a la condicion que los grops sanguins sián compatibles entre donaire e recebeire.

Transfusion de concentrats eritrocitaris (Concentrats de Globuls Roges - CGR)

La sang totala donada subís una deleucocitacion puèi una centrifugacion que permetrà de destriar las cellulas sanguinas del plasma, los globuls roges essent majoritaris e representant de 40 a 45% del volum, se nomena lo sediment « CGR » — concentrat de globuls roges. Se garda pendent 42 jorns a 4° (+/-2°) i apondent 100 ml d'una solucion conservatritz « SAG Man » — salina, adenina, glucòsa, mannitòl. La transfusion de CGR es dempuèi mai de trente ans utilizada a la plaça de la transfusion de la sang totala car evita lo risc de suscarga en aumentant sonque l'ematocrita dins l'encastre de las anemias sevèras mal toleradas, e permet de dispausar de plasma per la preparacion de medicaments derivats. Existís lo CGR estandard, lo CGR fenotipat, lo CGR CMV negatiu, lo CGR deleucocitat (o son totes, lo CGR non deleucocitat avent en practica pas mai d'indicacion), lo CGR irradiat e lo CGR congelat, de fenotipe rare de conservacion fòrça longa.

Perfusion de concentrats plaquetaris

Es utilizat sonque per la luta contre lo trebolum emorragic, subretot en cas de manca medullar, a vegadas per de trombopatias constitucionalas o induchas (Clopidogrel).

Plasma sanguin

Sa conservacion necessita la congelacion (preservacion de las proteïnas termolabilas) a -25 °C. La durada de conservacion dels plasmas umans congelats es d'un an. Sols los plasmas obtenguts per aferèsi (prelèvament unicament del plasma per donaire mascle — lo plasma de las femnas podent conténer, a la seguida de prensas, d'anticòrs anti-HLA susceptibles de provocar un edèma pulmonar) son transfusats coma plasmas terapeutics.

Existís una autra preparacion terapeutica, es lo plasma criodessecat produch per l'armada per las operacions exterioras, ou en cas de catastròfa naturala, quand la cadena del fred se pòt pas realizar.

Transfusion autològa

Transfusion autològa diferida (TAD) o autotransfusion

A l'esperar une intervencion fòrça emorragica, es possible de prene d'unitat de sang cinc setmanas abanç, de las sevar e de las injectar pendent l’acte operatòri. Lo risc de contaminacion virala es nul, i a pas de risc immunologic, mas lo risc bacterian es çò mème, veire mai grand segon l'edat e la patologia del patient, que per una transfusion omològa. Aquela tecnica es en diminucion fòrta. Es pasmens incontornabla pels pacients avent un grop sanguin rarissime, antigèn public negatiu (Grop Bombay, MNS:-5, Vel-, RH:32,-46,…).

Transfusion de sang utilizat a partir del sagnament operatòri

Las ematias recobradas son aspiradas, centrifugadas,lavadas e injectadas de nòu. Aquel metòde demanda una preparacion e de materials especials (cell saver) e pòt respondre a una cirurgia fòrça aseptica (vasculara e ossosa) e fòra de tota malautiá cancerosa o infecciosa.

Utilizacions

La quita sang complèta s'utiliza gaireben pas pus: del sang del donaire, s'extrai unes tipes de compausats:

Globuls roges

La transfusion de concentrats eritrocitaris (globuls roges) remplaça ara aquela de la sang totala. Aqueles concentrats eritrocitaris son mai sovent obtengut dempuèi de sang totala, excepcionalament per aferèsi. Aqueles concentrats pòdon se gardar 42 jorns a una temperatura fixada entre +2 °C e +6 °C. Se transfusa de concentrats de globuls roges per curar d'anemia ligadas o a una emorragia, o a una insufisença medullara, o a una anomalia de sintèsi de l'emoglobina o de membrana eritrocitària. La transfusion es indicada sonque se l'anemia es mal suportada clinicament, ou presenta un risc particular, per la femna en prensa per exemple. L'indicacion de la transfusion per las autras anemias se discuta, subretot dins las anemias emoliticas autoimmunas, o per manca de fèrre o de vitaminas.

Plaquetas

Es possible de concentrar de plaquetas amb de sang totala de mai d'un donaire (procediment inicial e totjorn utilizat). Tanben se las pòt prene a un donaire unic per aferèsi, es a dire que se pren de la sang de donaire sus una maquina automatica que, per centrifugacion diferenciala, garda una partida de las plaquetas e torna la sang apaurida en plaquetas al donaire.

Aquela tcnica d'aferèsi permet de prene pro de plaquetas a un sol donaire (unas 4 x 10¹¹, o 400 miliards) per curar un pacient. Las plaquetas del se regenèran pro rapidament car ne produsís de 100 a 200 milions per minuta. La dona de plaquetas servís a de malautiás provòcan una manca aquelas; coma las leucemias e las aplasias. Las leucemias son de càcers de la sang. S'utiliza la quimioterapia per tuar las cellulas cancerosas, mas aquò tua de cellulas non malautas, coma las cellulas productrises de plaquetas, que ne mancan. L’aplasia es una malautiá de la mesolha ossosa, l’organ que produch las cellulas sanguinas fan pas mai son ròtle.

Los concentrats plaquetaris an una durada de vida de 5 jorns jos una agitacion de contunh e mantenguts entre +20 °C per que se consèrve totas las activitats emostaticas.

Las plaquetas eissidas de donas de sang total (mescla de concentrats de plaquetas eissidas de dons de sang total -MCP) son indicadas a priori en cirurgia, las plaquetas obtengudas per aferèsi son indicadas en cas d'immunizacion HLA, o per l'evitar.

Plasma

Lo plasma sanguin es lo liquid realizant lo transpòrt dels nutriments e degalhs. Conten de proteïnas (anticòs e factors de coagulacion). Lo prelèvament de plasma se revèla per aferèsi. Lo procediment es gaireben lo meteis a aquel del prelèvament de plaquetas, levat que se prelèva unes 600 ml de plasma al donaire al que se torna sa sang apaurida en .

Un còp prelevat, lo plasma pòt aver doas orientacions.

• Lo plasma venent d'aferèsi del òmes non transfusat o de las femnas pas encara jamai prensa, pòt èsser gardat un an a -25 °. Es lo PFC -plasma fresc non congelat-, eissit d'un sol donaire.
  • Après aver subís un tractament bacterian e viral per amotosalen (psoralèn), PFC-IA, o après èsser passat una quarantena de securizacion permetent un segond contraròtle del donaire cobrissent la fasa muta de seroconversion, PFC-SE, aquel plasma se pòt transfusar a un malaut.
  • Lo plasma viro-atenuat amb solvent detergent. Aquel plasma es preparat per un procediment industrial amb un ensems de 100 donas de plasmas obtenguts per plasmaferèsi.
  • Totes aqueles plasmas pòdon èsser transfusats sonque dins tres indicacions generalas de deficit de factor de coagulacion e dos mai rares: lo Purpura trombotic trombocitopenic e Sindròm emolitic e uremic.

• Lo plasma eissit d'aferèsi o de deplasmatizacion de la sang totala (donant un plasma, concentrat eritrocitari, e a vegada un concentrat estandard de plaquetas) es destriat en elements: coma l'albumuna l’albumina, los factors coagulants e las immunoglobulinas.
  • Los anticòrs son injectats en cas de desòrdre immunitari (deficit immunitari, malautiá autoimmuna…), o encara per prevenir una infeccion en cas d'exposicion a un risc de contaminacion (exemple: tetanòs, epatitis B…).
  • L’albumina (una proteïna) e lo plasma total son transfusats als grands brutlats que las perdon per la pèl, e al ferits grèus.
  • Los factors coagulants eles, son utilizats per curar de malautiás emorragicas: l'emofilia per exemple.

Riscs e complicacions

Lo risc transfusional existís, mas demòra inferior al risc d'èsser pas transfusat se l'indicacion d'una transfusion foguèt plan pausat. Lo risc viral es evitat fòrça melhor dempuèi los ans 1990, çò que limitava e de còps qu'i a de biais excessiu, l'usatge a las transfusions. Dempuèi los ans 2005, s'obsèrva un aument de las transfusions de 3 % cada an. Aquel aument es degut a doas rasons. D'un costat, una seguretat melhora dels produchs, e una diminucion de la paur de lor utilizacion (ligada en partida al diagnostic genomic viral, recèrca dels virus VIH e VHC per biologia moleculara) çò que provoquèt una diminucion importanta de las transfusions autològas diferidas (T.A.D.). D'un autre costat un aument de la durada de vida e de la populacion vièlha.

Los riscs son d'origina immunologica, infecciosa, o ligats als volums transfusat:

Riscs immunologics

• Incompatibilitat transfusionala eritrocitària: es a priori escartada pels tèsts fachs sul donaire e lo recebeire de biais a s'assegurar de la compatibilitat del grop ABO:
  • l'accident ABO, sovent greu, deuriá se ver pas mai, car perfièitament evitable, e totjorn degur a una error umana,
  • fòra d'aquel cas, la transfusion es considerada coma segura a 98 % (alara existisson 2 % d'incidents, fòrça pauc d'entre eles s'acaban per la mòrt. Los mai frequents d'aqueles incidents son una reaccion "frejolum fèbre", reaccion passatgièra e benigne),
• incompatibilitat leuco-plaquetària, deguda a la preséncia d'anticòrs anti HLA a çò de donaire, que pòt provocar una malautiá pulmonària grèva, possiblament mortala, le TRALI, acronime anglés, « transfusion related acute lung injury », per ataca pulmonària aguda transfusionala, qu'es la primièra causa d'accidents transfusionals ;
• purpura pòst transfusional, unes jorn après une transfusion de plaquetas omològas. Lo malaut destrusís las seunas plaquetas.

fin finala, una simpla ineficacitat transfusionala pòt èsser ligada a un anticòrs present a çò dels recebeire al vejaire d'un antigèn present suls elements figurats transfusats. Anticòrs antieritrocitaris pels globuls roges, anti HLA, anticòs ABO e anti HPA per las plaquetas.

Lo chòc transfusional

Quand se transfusa una persona amb un produch incompatible per exemple amb lo sistèma ABO, se realiza una seriá de reaccions immunitàrias podent provocar la mòrt del pacient: los anticòrs del reveire reagisson en efèit amb los antigèns del donaire çò que provòca d'un costat una emolisi intravasculària aguda dels erirocits transfusats que se manifèsta per la preséncia d'emoglobina dins le plasma (emoglobinemia) e las urinas (emoglobinuria) e d'un autre costat, una coagulacion intravasculàrias disseminada (CIVD) font a l'encòp de trombe e de risc emorragic. La consequéncia del chòc transfusional non pres en carga es un collaps irreversible.

Se la persona es conscienta, sentirà a vegada una viva dolor a las lombaras; pendent una operacion cirurgicala, se vei una emorragia en capa. Dins unes cases, i aurà una abséncia de reaccion per immunodeficiéncia, mas tanben unes casses inexplicats d'abséncia de reaccion. Quand se n'apercebon a temps, lo pacient deu èsser tracat per emodialisi.

Cal notar que per una transfusion al cec se pòt estimar qu'i a gaireben 64 % d'escasença que la dona siá compatibla. S'aquel tipe de transfusion es reservat al cases grèus, s'estima donc, que transfusant al cèc, se salvarà dos pacients sus tres. Amb doas unitats, la proporcion cai a quatre sus dètz.

Riscs infeccioses

• risc bacterian, degut a la contaminacion bacteriana del produch transfusat. Aquel tipe d'accident es rare, mas fòrça grèu. Aquel risc transfusional cambièt prigondament los abituds de prescripcions aqueles darrièrs ans, provocant una limitacion de las indicacions e la recèrca de solucions alternativas (dralha sus divèrses transportaires d'oxigèn fòrça mal nomenats "sang artificiala", eritrocits de cultura…). Lo risc mai important, lo mens mestrejat, e podent acabar a d'accidents mortals (primièra causa d'accident pòst transfusional mortal, quitament l'accident ABO), es subretot bacterian, la contaminacion a partir del prelèvament podent acabar pel recebeire a de septicemias o des chòcs toxics infeccioses, subretot pels concentrats de plaquetas que gardan a una temperatura ambienta (22 °C) favorizant lo desvolopament de las bacterias. Se merma aquel risc prenent de proceduras d'asepsia rigorosas al moment del prelèvament, refusant tot donaire febril. Las pòchas de prelèvament d'ara limitan aquel risc versant per las analisis los 30 a 40 primièrs ml de sang prelevats susceptibles de contenir un gèrme d'origina cutanèa, e permetriá un despistatge sistematic al laboratòri sens « obrir » lo contenent (obertura en se, font de contaminacion), mas es pas encara una obligacion legala. Mai cal pas oblidar los examèns bacteriologics demandan fòrça temps, causa a vegada pas pro compatible amb de produchs de durada de vida plan limitada, coma las plaquetas (5 jorns).

• Alara mestrejada melhor ara, benlèu a causa de la mediatizacion a otrança que ne faguèt mòstra dins los ans 1990, es lo risc viral (epatitis viralas, CMV, HIV…), que provòca ara sonque excepcionalament de contaminacions. Aquò explica sens dobte lo reflús dempuèi unas annadas de la demanda de protocòls de transfusion autològ diferat -T.A.D. (bassa regulara de las prescripcions de T.A.D. que representan pas mai, en 2006, que 8 prelevaments per 1000 prelèvaments omològs contra 6 per 100 en 1996). Se merma aquel risc ensajant de detectar per l'interrogatòri los possibles portaires de virus, de rebutar los « donaires avent un compòrtament a risc ». Los examèns de laboratòris sul sang prelevat al donaires acceptats, per exemple lo despistatge genomic viral, permeton de mermar encara mai aquel risc qu'ara tend cap a zèro, e avent un fòrt resson mediatic.

Son minimizats aqueles riscs en tres estapas:

• Seleccion dels donaires a l'eissida d'un entreten entre lo donaire e un mètge
  
• Analisi de la sang presa. De virus e los marcaires serologics coma aqueles del SIDA e de las epatitis B e C son sistematicament cercats, e de serologias parasitàrias (paludisme, malautiá de Chagas) o pòdon èsser al vejaire del passar geografic del donaire.
• Tractament de la sang presa.
  

Autres riscs

• suscarga transfusionala, que pòt provocar un edèma agut pulmonar, per excès de volum en circulacion.
• emocromatòsi, per suscarga en fèrre, après unes transfusions.
• problèmas metabolics, coma una ipocalcemia deguda ala suscarga en citrat (anticoagulant utilizat pendent lo prelèvament del donaire), o una iperfosfatemia en cas d'utilizacion massissa de plasma viroatenuats S.D. (P.V.A.-S.D.) ;
• benlèu un risc mai important d'accident vascular, a la seguida de la pèrda en oxid nitric de la sang gardada.

Substituts sanguins

Son en cors de desvolopament per cobrir la manca de donaires e los riscs transfusionals.

Vejatz tanben

Bibliografia

• Philippe Bauduin, L'Or rouge. Les Alliés et la transfusion sanguine, Normandie 44, Cheminements, 2007
• Ph. Rouger, J-J. Lefrère, Transfusion sanguine, 4^ème édition, Masson, 2011
• J.Chiaroni, F. Roubinet, P. Bailly, L. Mannessier, F. Noizat-Pirenne, Les analyses immunohématologiques et leurs applications cliniques, John Libbey Eurotext. 2011